來源 |深藍(lán)觀
規(guī)則在改寫。
幾年前，在中國(guó)如果PD-1/L1不進(jìn)醫(yī)保，這幾乎意味著商業(yè)化的失敗、市場(chǎng)的淪陷。醫(yī)?；穑患挠?4億老百姓減輕治療負(fù)擔(dān)的眾望。不斷騰籠換鳥，將花費(fèi)甚巨的癌癥治療新藥納入醫(yī)保，是它的努力方向。
進(jìn)入醫(yī)保才能大賣，是過去中國(guó)市場(chǎng)的金科玉律，甚至一度超越創(chuàng)新藥九死一生，高成本高定價(jià)的共識(shí)。醫(yī)保想高價(jià)藥普惠，創(chuàng)新藥必須低頭，對(duì)雙方，都是不可承受之重。
長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，老齡化社會(huì)到來，醫(yī)?；I資和支付必然會(huì)有壓力。那時(shí)候，醫(yī)?；鸶量啵瑒?chuàng)新藥也委屈。
在創(chuàng)新藥標(biāo)志性的PD-1/L1產(chǎn)品賽道，恒瑞、百濟(jì)、信達(dá)、君實(shí)四小龍無一例外，當(dāng)年降價(jià)至一年幾萬，鞠身入局，是轟動(dòng)性新聞。但即便競(jìng)爭(zhēng)PD-1/L1如此白熱化，在自費(fèi)市場(chǎng)，也出現(xiàn)開始吃螃蟹的人。
康方生物的派安普利單抗，沒有進(jìn)醫(yī)保，定價(jià)4875元/100mg，一年賣出了5.58億元——第五名，但撕開了中國(guó)自費(fèi)市場(chǎng)也有可能的一個(gè)口子。
2022年6月獲批上市的卡度尼利單抗，曾進(jìn)入當(dāng)年的國(guó)家醫(yī)保談判初審名單，但在國(guó)談現(xiàn)場(chǎng)并未現(xiàn)身。
也是2022年的醫(yī)保談判，還出現(xiàn)了一些有資格但沒有參與醫(yī)保談判的產(chǎn)品。德琪醫(yī)藥的塞利尼索；石藥集團(tuán)的度恩西布；基石藥業(yè)的艾伏尼布和遠(yuǎn)大醫(yī)藥的釔[90Y]樹脂微球等，它們要么是全球首個(gè)獲批的產(chǎn)品；要么是剛上市的獨(dú)家品種。
對(duì)不管是外資藥企，還是國(guó)內(nèi)幾乎全部藥企，現(xiàn)階段進(jìn)醫(yī)保還是第一優(yōu)先選擇。但對(duì)于一些產(chǎn)品有差異化的外資藥企，甚至越來越多的國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企，不進(jìn)醫(yī)保成為主動(dòng)選擇。
“前提是，這些不進(jìn)醫(yī)保的藥品，在設(shè)計(jì)之初，就從適應(yīng)癥等設(shè)計(jì)上做好了差異化的準(zhǔn)備?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士坦言，而在他眼中，中國(guó)創(chuàng)新藥企也從早期扎堆入局面目相似me-too藥，到現(xiàn)在開始注重臨床價(jià)值和差異化。
上述人士認(rèn)為，這類有競(jìng)爭(zhēng)力的創(chuàng)新藥在上市之初不去降價(jià)進(jìn)醫(yī)保，首先能夠保證在其院內(nèi)進(jìn)行推廣的預(yù)算成本——因?yàn)檫M(jìn)醫(yī)保不等同于進(jìn)醫(yī)院，對(duì)于公司收回研發(fā)成本和現(xiàn)金流維系也是更加健康的做法。
長(zhǎng)遠(yuǎn)看更重要的一點(diǎn)是，原本藥品進(jìn)入患者手中，要經(jīng)過復(fù)雜的鏈條：醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保。在近年來的醫(yī)保改革中，醫(yī)保成為藥品抵達(dá)患者手中的最重要路徑。但與此同時(shí)，在醫(yī)保之外，商保、惠民保等創(chuàng)新支付，以及院外流轉(zhuǎn)路徑的打通，創(chuàng)新藥抵達(dá)患者手中有了更多的途徑。
一位創(chuàng)新藥企人士感嘆，現(xiàn)在創(chuàng)新藥從開始階段就要著重適應(yīng)癥設(shè)計(jì)，主打差異化，測(cè)算成本之外，還需要研究支付形式?！爸案杏X進(jìn)醫(yī)保省事，但在新形勢(shì)下，需要了解更多的支付方?！?/span>
如果創(chuàng)新藥的商業(yè)化，不只進(jìn)醫(yī)保這一種選擇，或許對(duì)于醫(yī)保，也是一種更健康的選擇。
01
新藥不進(jìn)醫(yī)保：階段性策略
之前，不進(jìn)醫(yī)保，但在中國(guó)有上市計(jì)劃的產(chǎn)品，多是外資藥企產(chǎn)品。一位在外企工作多年的人士稱，一個(gè)產(chǎn)品要進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，外企會(huì)經(jīng)過非常冗長(zhǎng)復(fù)雜且成本很高的評(píng)估過程。
一般在測(cè)算好市場(chǎng)和患者需求后，才會(huì)引入藥品，然后一切會(huì)按照之前規(guī)劃測(cè)算的方式實(shí)踐。進(jìn)醫(yī)保的價(jià)格，如果讓利潤(rùn)大幅折損到一定程度，而且影響全球定價(jià)系統(tǒng)，是會(huì)選擇不進(jìn)?！俺沁@款藥在中國(guó)的銷量非常驚人，才會(huì)大幅降價(jià)進(jìn)醫(yī)保?！?/span>
如今，一些中國(guó)藥企也開始走這條路線。
相比市面上已有的十余款PD-1/L1，上市不到一年而沒有進(jìn)入醫(yī)保的卡度尼利單抗價(jià)格并不便宜。慈善贈(zèng)藥后，其年治療費(fèi)用是19.8萬元，比一般的PD-1/L1慈善贈(zèng)藥后5-6萬的年治療費(fèi)用貴出許多——但這個(gè)價(jià)格，和其他PD-1/L1單抗剛上市、進(jìn)醫(yī)保前的價(jià)格相比，相差無幾。
卡度尼利單抗獲批的適應(yīng)證是二線、三線治療宮頸癌。這個(gè)適應(yīng)癥和幾款其它國(guó)產(chǎn)PD-1/L1產(chǎn)品不一樣，具有一定的臨床不可替代性。而之前，在宮頸癌領(lǐng)域只有O藥（納武利尤單抗）和K藥（帕普利珠單抗），卡度尼利單抗打破了這種格局。
康方管理層一度公開表示，卡度尼利單抗上市當(dāng)周就收到近億元銷售預(yù)付款，超適應(yīng)證使用的情況較多。目前，卡度尼利單抗的胃癌、肝癌、非小細(xì)胞癌等大適應(yīng)證的臨床研究都已進(jìn)展到三期；以卡度尼利和依沃西兩個(gè)雙抗為基石，康方開展了超過30項(xiàng)聯(lián)合用藥的研究。
“我們做臨床研究的時(shí)候，許多醫(yī)生主動(dòng)找過來要給自己的患者用藥。我想PD-1/CTLA-4雙抗這個(gè)新療法對(duì)他們來說是有興奮點(diǎn)的?！币晃豢捣絻?nèi)部人士說。
康方的這個(gè)選擇，打破了PD-1產(chǎn)品必須進(jìn)醫(yī)保才有銷量的可能。
一位相關(guān)從業(yè)者對(duì)康方的做法有了更新的解釋，PD-L1這類腫瘤藥有一個(gè)顯著特點(diǎn)：適用于多種疾病，會(huì)不斷開發(fā)新適應(yīng)證，因此價(jià)格策略需要考量的是未來5-10年的市場(chǎng)需求?！安皇且诲N子買賣。如果一開始產(chǎn)品價(jià)格就被打到地板上，那上新適應(yīng)證的時(shí)候，價(jià)格就不可能再被提起來了。”
除了康方生物的卡度尼利單抗，在2022年國(guó)談中不現(xiàn)身的德琪醫(yī)藥塞利尼索——全球首個(gè)口服型XPO1抑制劑，或許也有適應(yīng)證擴(kuò)大方面的考慮。
德琪醫(yī)藥血液腫瘤事業(yè)部負(fù)責(zé)人于立新曾向媒體表示，公司當(dāng)然希望塞利尼索能通過國(guó)談納入醫(yī)保，但如何用好這款藥，理想的價(jià)位是多少都還需要探討，適應(yīng)癥也還需要擴(kuò)大?？紤]到這些，“公司希望能夠在產(chǎn)品上市一段時(shí)間之后再擇機(jī)進(jìn)入醫(yī)?！?。
多位業(yè)內(nèi)人士表明，新藥不進(jìn)醫(yī)保是一種階段性的策略。除了適應(yīng)證還有開發(fā)空間外，獨(dú)創(chuàng)性的產(chǎn)品適應(yīng)證往往比較新，有時(shí)比較小，需要先做大量的臨床推廣讓醫(yī)生了解這個(gè)產(chǎn)品。
這時(shí)，如果選擇進(jìn)醫(yī)保以價(jià)換量，在醫(yī)生不了解藥、醫(yī)院配套檢測(cè)等不完善的情況下很可能達(dá)不到量的預(yù)期；降價(jià)還會(huì)使配套的推廣渠道費(fèi)用縮水，讓醫(yī)生更沒法了解新藥，形成惡性循環(huán)。
而當(dāng)產(chǎn)品周期到了一定進(jìn)程，進(jìn)醫(yī)?？赡軙?huì)是所有創(chuàng)新藥的共同選擇，以維持銷量的增長(zhǎng)。
比如默沙東的K藥，全球第二款PD-1單抗，數(shù)年國(guó)談未果，但業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，在2028年其專利期到期前，K藥的策略會(huì)有所轉(zhuǎn)變，“但到時(shí)候仿制藥肯定會(huì)比K藥更便宜，說不定仿制藥比它更可能進(jìn)醫(yī)保。”
再如輝瑞的愛博新（哌柏西利），在抗乳腺癌領(lǐng)域曾獨(dú)占鰲頭，直到2022年底才通過國(guó)談進(jìn)入醫(yī)保，正選在2023年專利期到期、齊魯制藥的首仿藥可以銷售前。
在去年底的國(guó)談中，格外矚目的還有129萬的“天價(jià)藥”CAR-T產(chǎn)品瑞基奧侖賽注射液，藥明巨諾的代表現(xiàn)身談判場(chǎng)，但最終談判并未成功。有接近人士向深藍(lán)觀表明，CAR-T如今“個(gè)人定制型”的制作工藝成本實(shí)在太高，實(shí)在match不到國(guó)談“50萬不談，30萬不進(jìn)”的潛在規(guī)則。
這位人士獲悉，藥明巨諾目前正在原材料、制作工藝方面設(shè)法降低成本，也許會(huì)在未來幾年有較大的進(jìn)展后，再考慮進(jìn)醫(yī)保。不過，瑞基奧侖賽目前也正在朝血液瘤擴(kuò)大適應(yīng)癥方向及自身免疫疾病方向努力，因此定價(jià)和是否進(jìn)醫(yī)保的策略還存在不確定性。
02
不再是MNC專利
無論是國(guó)談還是集采，在政府組織的以量換價(jià)的醫(yī)藥場(chǎng)變革中，“進(jìn)國(guó)談而永不談攏”“報(bào)高價(jià)變相棄標(biāo)”似乎是MNC（Multi National Company，跨國(guó)公司)的專利。
什么樣的藥更可能主動(dòng)選擇不進(jìn)醫(yī)保？業(yè)界認(rèn)為，第一是在臨床上有獨(dú)創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)，而這可能是在研發(fā)周期時(shí)就開始考量的。最好是有獨(dú)有的適應(yīng)證，而即便是相同的適應(yīng)證，不同的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果也會(huì)影響醫(yī)生的決策。
第二，品牌效應(yīng)，至少醫(yī)生和患者相信該藥廠生產(chǎn)的藥在質(zhì)量和安全性上更有保證。第三，有更強(qiáng)的銷售團(tuán)隊(duì)。
從業(yè)者表示，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，至少在后二者上，外企的確更占優(yōu)，“中國(guó)幾十年時(shí)間化工行業(yè)的發(fā)展，對(duì)比發(fā)達(dá)國(guó)家制藥業(yè)上百年的發(fā)展歷程，制藥工藝上客觀存在差異?！?/span>
在銷售方面，MNC的歷史優(yōu)勢(shì)更是明顯。“對(duì)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的了解情況，跟臨床醫(yī)生的溝通、學(xué)術(shù)交流的經(jīng)驗(yàn)和積累上都更成熟?！倍袊?guó)創(chuàng)新藥進(jìn)入商業(yè)化收獲期不過是這幾年的時(shí)間，“很多銷售團(tuán)隊(duì)都是現(xiàn)搭的?！?/span>
加上全球價(jià)格體系需要統(tǒng)一的策略，MNC不進(jìn)醫(yī)保的理由更為充分?！斑@對(duì)于license-in或license-out的產(chǎn)品也是一樣的。比如傳奇生物license-in的CAR-T產(chǎn)品，在海外賣得也不錯(cuò)，在國(guó)內(nèi)就算批下來我想也不會(huì)降價(jià)多少的?！?/span>
相關(guān)人士表示，還有一種情況，新藥上市之初的價(jià)格就是為進(jìn)國(guó)談而準(zhǔn)備的——價(jià)格先定高一些，國(guó)談的時(shí)候表面降個(gè)價(jià)，實(shí)際談成的“就是它原本想定的價(jià)格”。
而腫瘤藥之外，罕見病藥是否進(jìn)醫(yī)保的考慮則稍顯復(fù)雜，需要更考究的計(jì)算。一方面，患者數(shù)量本身有限，即使大降價(jià)進(jìn)了醫(yī)保，也可能無法帶來多少市場(chǎng)，“以價(jià)換量”并不劃算；另一方面，罕見病藥定價(jià)往往較高，只有當(dāng)醫(yī)保幫助患者跨越初始的了支付門檻，許多患者才有可能開始漫長(zhǎng)的終身用藥過程。
“進(jìn)醫(yī)保永遠(yuǎn)是主觀上的第一選擇，畢竟市場(chǎng)需求和支付力放在那邊?！币晃籑NC藥企人士表示，“很多人認(rèn)為我們信封價(jià)很高，沒有誠(chéng)意，其實(shí)不完全是這樣。一個(gè)策略的最終的生成和最后價(jià)格的產(chǎn)生，是非常復(fù)雜的一個(gè)流程，中間還有很多我們自己內(nèi)部和外部的博弈過程。如果真的不想進(jìn)我們也不必去了?！?/span>
不過這位人士也坦承，進(jìn)醫(yī)保的姿態(tài)也是外企適應(yīng)中國(guó)政策的要求，“來中國(guó)做生意必備的態(tài)度”，“不會(huì)說我們就是不進(jìn)，而是我們達(dá)不到要求，做不到。”
相反，臨床價(jià)值稍弱、市場(chǎng)上已有同適應(yīng)證或相同療效產(chǎn)品，以及銷售團(tuán)隊(duì)不夠強(qiáng)大的藥品，更可能爭(zhēng)取盡早進(jìn)醫(yī)保，以獲得足夠的現(xiàn)金流來支持后續(xù)管線研發(fā)，以及投資人的信心。以往這樣的情況也是本土藥企較多。
不過現(xiàn)在看來，“不想進(jìn)的全是外企，想進(jìn)的全是中企”的情況正在發(fā)生改變。
招商證券統(tǒng)計(jì)，2022年的國(guó)家醫(yī)保談判中有13個(gè)符合條件的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥主動(dòng)放棄，包括石藥的度恩西布、濟(jì)民可信的磷酸索立德吉、基石藥業(yè)的艾伏尼布等。隨著本土創(chuàng)新藥企進(jìn)入產(chǎn)品商業(yè)化的收獲期，可能這類的產(chǎn)品會(huì)越來越多。
03
期待更有力的醫(yī)保外支付手段
在DRG改革、藥占比考核等背景下，創(chuàng)新藥即使通過國(guó)談也難進(jìn)醫(yī)院，已經(jīng)越來越成為共識(shí)。
中國(guó)藥學(xué)會(huì)2021年的一項(xiàng)調(diào)研顯示，1420家醫(yī)院中，2018年-2019年納入國(guó)家醫(yī)保目錄的腫瘤創(chuàng)新藥，進(jìn)入醫(yī)院的只有25%。
“雙通道”政策、DTP藥房的建設(shè)在一定程度上緩解了國(guó)談藥進(jìn)不了醫(yī)院的尷尬，同時(shí)，也提高了沒進(jìn)醫(yī)保的創(chuàng)新藥的可及性，“以前開不在醫(yī)院里的藥會(huì)被懷疑拿回扣，醫(yī)生為了避嫌干脆就不開?，F(xiàn)在不一樣了，不管進(jìn)沒進(jìn)醫(yī)保，醫(yī)生開了的藥就一定能在DTP藥房拿到?！?/span>
在“院外”“醫(yī)保外”的市場(chǎng)，biotech們都有一些可以發(fā)揮的空間。
康方所在的腫瘤藥領(lǐng)域，慈善贈(zèng)藥是常用的推廣方式。從業(yè)者表示，因?yàn)樾枰L(zhǎng)期使用，PD-1是特別適合用慈善贈(zèng)藥手段去推廣的產(chǎn)品，“最重要的是大家都在做，如果你不做，患者的實(shí)際價(jià)格體驗(yàn)就會(huì)有很大落差?！?/span>
另一個(gè)近年興起的手段是包括特藥險(xiǎn)、惠民保、療效保險(xiǎn)、不良反應(yīng)保險(xiǎn)在內(nèi)的健康險(xiǎn)，催生了以鎂信、圓心、思派為代表的TPA（Third Party Administrator,第三方管理者，國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)理賠體系中的行業(yè)概念）公司，鏈接著保司、藥企和政府資源。
2021年底的國(guó)家醫(yī)保談判中，第一款國(guó)產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品、價(jià)格120萬的阿基侖賽入選初審名單，復(fù)星凱特卻沒有代表現(xiàn)身。這一天，復(fù)星凱特的CEO黃海、COO齊淵元正在參加鎂信健康的四周年慶典。
據(jù)了解，雖然“買一必須贈(zèng)一或更多”的慈善贈(zèng)藥，和一部分“常常是藥企純?cè)义X”、難以符合保險(xiǎn)射幸原則的“創(chuàng)新支付”，都需要花費(fèi)大量的費(fèi)用和管理成本；但對(duì)于創(chuàng)新藥“放量”來說，慈善贈(zèng)藥和創(chuàng)新支付的投產(chǎn)比還是較為合理的：加起來共計(jì)20%左右的市場(chǎng)費(fèi)用投入，可以換來25%-30%的銷售人次。
而比起小眾的特藥險(xiǎn)和其他健康險(xiǎn)手段，由各地政府扶持，參保人數(shù)超過1億、名聲在外的惠民保，對(duì)創(chuàng)新藥銷售的幫助并不大。
“體量還是太小。”某國(guó)有醫(yī)療健康公司從業(yè)者指出，惠民保的整個(gè)保費(fèi)規(guī)模也就200億左右，就算20%分給共計(jì)上百款特藥，也就能分到40億左右。再分散到全國(guó)一兩百個(gè)城市，支付創(chuàng)新藥的能力相當(dāng)有限。
因?yàn)榛I資水平較低、賠付能力有限，惠民保為特藥設(shè)置了種種賠付門檻，特藥“賠不出去”是常事。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，惠民保對(duì)于創(chuàng)新藥支付、或者說對(duì)于帶病體保險(xiǎn)最大的貢獻(xiàn)，是“喚醒了大家的健康險(xiǎn)意識(shí)”“找到了藥企和保司的利益結(jié)合點(diǎn)”“讓保司知道，帶病體市場(chǎng)也沒那么可怕，有得做”，但其本身無法承載成為創(chuàng)新藥支付方的使命。
雖然并不認(rèn)為現(xiàn)階段對(duì)“創(chuàng)新支付”的投入是一種“犧牲”——不同于定價(jià)策略更為靈活的本土藥企，有全球價(jià)格體系限制的MNC更需要各種名目來實(shí)現(xiàn)藥品的打折出售——但創(chuàng)新藥企們，的確都在期待一個(gè)醫(yī)保外更為有力的支付方出現(xiàn)。
“每一方都應(yīng)該是共贏的，至少表面上沒有損失。比如不能拿政府的錢去搞采購(gòu)，不能拿藥企的錢，而是真正向需求方直接收費(fèi)?！鄙鲜鰢?guó)有醫(yī)療健康公司從業(yè)者認(rèn)為，這是一款合格的健康險(xiǎn)的基本條件。
而過去保司以確定的虧損換取健康險(xiǎn)增長(zhǎng)數(shù)字的“藥轉(zhuǎn)保”（在去年被銀保監(jiān)會(huì)發(fā)文禁止），以及市面上許多創(chuàng)新支付產(chǎn)品，實(shí)際上并不符合這個(gè)條件。
難處有很多，最大的問題在于，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)習(xí)慣了賺健康體、收取高保費(fèi)的“easy money”，缺少發(fā)展帶病體保險(xiǎn)的資源、經(jīng)驗(yàn)、人才和技術(shù)。如何找到目標(biāo)群體、如何拿到人群健康數(shù)據(jù)進(jìn)行精算、如何判斷購(gòu)險(xiǎn)者的疾病進(jìn)程，保司都還有很長(zhǎng)的路要走。
業(yè)界期待突破性的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品能在幾年之內(nèi)出現(xiàn)，最終，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用50%為醫(yī)保支付之外，個(gè)人自付和商保支付的比例，能從現(xiàn)在的45%:5%，變?yōu)楦侠淼?5%:25%。
畢竟，在人口紅利褪去、老齡化時(shí)代到來，人均醫(yī)療費(fèi)用增速遠(yuǎn)高于GDP增速，醫(yī)?；鸪袎?，創(chuàng)新藥又不斷涌現(xiàn)的背景下，“不能靠輿論的壓力讓醫(yī)保去接納這些高價(jià)藥品?！?/span>
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